"粤开医药引领创新药支付变革：医保数据共享成关键推动力，助力商业健康保险升级"
投资要点
商业健康保险是我国构建多层次医疗保障体系的重要一环，是基本医疗保险的有力补充。尤其是在当前基本医疗保险支出增速快、控费压力大、需要同时平衡好“保基本”与“促发展”的形势要求下，研究优化商业健康保险对创新药等临床先进诊疗产品的支付是十分有必要的。
一、当前商业健康保险对创新药的支持力度、主要模式及存在问题
1.商业健康保险规模快速扩大，但其占整体卫生费用、创新药支出比例依然较低。
商业健康保险规模快速扩大。2013年我国商业健康保险保费收入1123.5亿元，2023年增长至9034.5亿元，近10年年均增长率23.2%。
但从医疗卫生支出的角度看，当前商业健康保险对我国医疗保障体系的贡献依然不强。2022年的我国医药卫生支出85327.5亿元，商业健康保险保费赔付支出3599.5亿元，占比约4%，同期全国基本医疗保险（含生育保险）基金总支出24597.24亿元，占比约29%。
备受关注的创新药支付方面，商业健康保险的渗透率还有较大的改善空间。2023年商业健康保险对创新药的支付总额约74亿元，占整体市场规模的5.3%。多数商业健康保险产品目前只能保障医保目录内药品的自付医疗部分，对于市场关注度较高的目录外品种尚未实现完全覆盖。
2.当前商业健康保险对创新药的支付集中体现在企业团体险、大病保险、百万医疗、地方商业补充险等险种
企业团体医疗险：雇主为员工投保，一般只覆盖医保目录内药品的自费部分，多数无法支付医保目录外创新药。
大病保险：医保统筹使用城乡居民基本医保基金向商业保险机构采购。
百万医疗：居民自主购买的低保费、高保额产品，可以覆盖医保目录外的特效药、进口药以及其他先进的诊疗技术（如质子重离子治疗）。缺点是只能筛选健康人群投保，实际的赔付、支付量并不是很高。
地方补充商业保险（惠民保）：居民自主购买的“地方政府指导+商业医保承办”型保险，覆盖医保目录内药品的自费部分以及一些城市指定创新药品目录内产品。
3．商业健康保险衔接创新药支付存在赔付支付体量小、品种不够丰富、可持续性不强等问题，根本原因在于缺乏医疗管理服务，没有建立积累医疗管理服务及成效数据体系
综合面向人群、保费保额、覆盖范围等多个角度分析，上述商业医疗险对创新药的支付存在以下三个方面的问题：
一是整体赔付支付体量小。企业团体险、大病保险、地方商业补充险等一般锚定基本医保目录内产品按比例赔付自费部分，对于医保目录外品种创新药很难实现全面覆盖，而医保目录“保基本”的民生属性决定了其对创新药的覆盖范围和支付定价都有一定限制；百万医疗多数只筛选健康人群，筹资规模与出险赔付体量都相对较小，无法满足市场的实际期待。
二是品种不够丰富，尤其是缺乏带病（慢病）人群保障产品。我国约5亿慢病患者，但除企业团体险、大病保险、地方商业补充险外，市场上可以投保的商业医疗险数量很少，且条件相对严苛。
三是可持续性不强。除了大病医保与基本医保挂钩能够长期投保之外，其余的保险均为一年期短期险。承保的商业公司无法拥有如长期险一样有固定的保费收入，能够通过利差、费差平衡整体收益，实现长期稳定的治疗支付支持。
国内的商业健康保险延续寿险产品思维，在疾病事故发生之后“只赔不管”，不是通过相应的疾病预防与筛查、医疗资源匹配、病程管理、用药指导等相关医疗服务实现风险管理控制，没有建立积累医疗管理服务及成效数据体系，缺乏相关疾病发生率、费用率的实际数据，不足以支撑设计开发患病人群险、长期险等产品。
二、优化商业健康保险对创新药的支付，推动医保平台数据共享是关键我国持续加大力度推动商业健康保险发展，目前正在谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策。
我们认为，医保数据共享能够优化完善商业健康保险对创新药的支付。当前商业健康保险衔接创新药支付存在赔付支付体量小、品种不够丰富、可持续性不强等几个问题，根本原因在于缺乏医疗管理服务累积数据，疾病发生率、费用率等产品设计定价相关的核心关键数据不足，未来如果引入医保平台数据，将有利于打通商业健康险产品设计、定价、核保、支付等方面堵点，真正实现商业健康险带来创新药品支付的“新增量”。
结合医保信息平台数据类型以及相关文件来看，以下几个领域的数据共享有望优先推进，并预期对创新药支付产生积极影响：
一是基本医保信息历史数据的汇总分析，包括参保状态、大病既往赔付、住院及手术史、年度医疗费用等信息，商业健康保险可依据此项针对特定地区、特定人群开发产品，并加快营销、投保、核验、承包等流程，在减轻营销、核验成本的基础上实现保费收入更大程度向赔付成本倾斜。
二是在药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，以及定点医药机构和医护人员等方面的信息共享，支持商业健康保险在保障范围和保障水平等方面成为基本医疗保险的有力补充。
三是在定点医药机构支付结算情况的信息共享，支持商业健康保险实现快速理赔。
三、行业要闻：独资医院领域扩大开放试点工作有哪些看点？
11月29日，国家卫生健康委、商务部、国家中医药管理局、国家疾控局四部门印发《独资医院领域扩大开放试点工作方案》推动医疗领域有序扩大开放，试点允许设立外商独资医院。
点评：外商独资医院准入有助于发展特需医疗、高端医疗，能够与内资医疗服务形成错位发展，有益于满足多元化的医疗需求，利好商业健康保险、创新药械等板块。尤其是商业健康保险板块，尽管政策上支持符合条件的外商独资医院成为医保定点机构，但无论从其定位人群（高端客户、外籍人士）还是过往实践（外商医院，如上海嘉会国际医院纳入医保，报销比例大概在5%）来看，商业健康保险依然是外商独资医院较大的购买方，如果未来外商独资医院加快落地，预计将会为商业健康保险带来一定的增量空间。
风险提示
政策落地效果不明显、业绩增长不及预期、研发及商业化失败
